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对老年人入住养老院意愿的调查问卷

尊敬的女士/先生: 感谢您能在百忙之中填写这份问卷,本次问卷纯属研究用途,非商业用途,我们将确保您的个人信息安全,请您如实填写,在此我们表示由衷的感谢!

1、您的性别( )

1.   男 2.   女

2、您的年龄( )

1.   20以下 2.   20~29 3.   30~39 4.   40~49 5.   50~59 6.   60及以上

3、您的文化程度( )

1.   小学及以下 2.   初中 3.   高中或中专 4.   大专及以上

4、您的婚姻状况( )

1.   未婚 2.   已婚 3.   离异 4.   二婚及以上 5.   保密

5、您的健康状况( )

1.   良好,可以自理 2.   有慢性疾病 3.   做过大型手术 4.   需要他人照料

6、您现在(以前)的职业( )

1.   农民 2.   机关单位职工 3.   企业单位职工 4.   自由职业 5.   其他

7、您的退休金为( )

1.   2000以下 2.   2000-3000 3.   3000-4000 4.   4000以上

8、(多选)您主要的经济来源( )

1.   退休金 2.   本身积蓄 3.   子女或亲友赠予 4.   其他

9、您家周围是否有养老院( )

1.   有 2.   没有

10、您周围是否有老年人入住养老院( )

1.   有 2.   没有

11、您是否有意愿入住养老院( )

1.   有意愿 2.   没有意愿 3.   有特殊原因时愿意入住

12、您对入住养老院的想法( )

1.   非常赞成 2.   赞成 3.   无所谓 4.   非常不赞成

13、(多选)导致您未入住养老院的原因( )

1.   子女不允许 2.   费用较高 3.   传统思想影响 4.   听说过关于养老院不好的传言 5.   其他

14、(多选)您认为选择养老院重要的因素有( )

1.   干净卫生 2.   照顾周到 3.   尊重老人 4.   饮食合理 5.   费用合理 6.   安全可靠 7.   正规营业 8.   活动丰富 9.   医疗救治 10.   口碑良好 11.   其他

15、(多选)您认为养老院应提供的服务有哪些( )

1.   日间照料 2.   休闲娱乐 3.   健身保健 4.   知识讲座 5.   心理疏导 6.   康复保健 7.   家政服务 8.   餐饮服务 9.   医疗服务 10.   其他
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